皮肤和肌肉为什么会发生炎症，「掌健识」幼年型皮肌炎疾病

一、就诊

2018年6月30日，星期六，大雨。刚从外院转院来的5岁男孩小鑫，枯瘦肤黄、孱弱地瘫卧在儿科医院风湿科病床上，发黄的双眼滴溜溜打量着周围的环境。对于小鑫的父母来说，心情如同窗外的阴沉的大雨，这是新的紧张而忐忑的一天。

回想起这一年来孩子病情变化，小鑫父母泪如雨下。１年前小鑫佩戴轮滑护具后“过敏”，膝盖和手背上开始长皮疹，皮肤科用药后也迟迟不见好转。最近几个月，小鑫越来越消瘦无力，父母觉得这孩子越来越懒惰。２个月前，小鑫皮肤开始明显发黄，继而眼结膜也发黄。１月前小鑫开始持续发热，伴随着咳嗽，而且消瘦无力的情况加重。到这时，小鑫父母开始了揪心的求医之路。

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在外院，经历一个多月的多次抽血、骨髓穿刺、肝脏穿刺活检等创伤性检查，仍然病因不明，肝功能损害原因待查。后经成人科风湿科会诊医生告知家长“孩子病情危重，根据成年人类似病情经验，可能活不过3个月！”

经建议，小鑫父母抱着一丝希望来到了儿科医院风湿科。当天，经过周密系统的询问病史、详细的体格检查，医生发现小鑫脂肪菲薄、皮肤黄疸，肌肉无力，耳朵外缘有一处小小的溃疡！这似曾相识的溃疡，是疾病真凶漏出的蛛丝马迹，沿着这个线索，再认真查看患儿面部、手肘、膝盖及手背，不出所料的发现了可疑皮疹。回顾小鑫的外院验血报告显示三系降低、肝功能损害、胆汁淤积、高铁蛋白等结果。

二、诊断、好转

是什么疾病一直在折磨了这可怜的孩子，而且还如此张狂、狡猾的在外院肝病科医生的眼皮底下如此隐藏了一个多月？

风湿科医生抓住了它的马脚，揪一下看看到底是什么幺蛾子。根据病史、体格检查以及外院的检查结果，医生判断患者的疾病为：幼年型皮肌炎、噬血细胞综合征。

◇ 幼年型皮肌炎是什么病

幼年型皮肌炎（Juvenile dermatomyositis，JDM）是一种导致肌无力和皮疹的疾病。在皮肌炎中，肌肉和皮肤发生炎症。少数患者还会出现肺部问题。医生们尚不清楚导致皮肌炎的病因。

◇ 发病率

发病率为每年每100万儿童2至4例。发病高峰为5-10岁。女孩比男孩更容易受受累，发病率是男孩的２～５倍。

◇ 发病率幼年型皮肌炎的临床表现

• 肌无力是JDM标志性表现。肌无力累及左右两侧身体，通常随着时间推移而缓慢发生。它累及最靠近躯干的肌肉，如颈部、肩部、臀部和股部的肌肉。根据累及肌肉的不同，可出现不能爬楼梯、不能仰卧抬头，不能翻身，不能从小板凳上站起来，不能上台阶等表现。有的患儿起病年龄小，则表现为懒动，喜抱。

• 特征性皮疹，即皮疹的分布部位特殊和形态特殊。分布于手指背、足趾背、肘部、膝盖等处鳞屑性红色丘疹；上眼睑紫红色皮疹；皮肤溃疡等。

• 也可能有全身性症状，如发热、体重减轻、乏力和头痛等。

• 肺部表现：气促、呼吸困难等，可表现为快速进展的间质性肺病。约1/10的DM患者会发生间质性肺病，其可造成肺部炎症，有时会留下瘢痕，使得空气中的氧难以进入肺部，造成呼吸困难。

• 其他症状：肌痛、关节痛；发音障碍或吞咽困难、厌食、皮肤钙化、消化道溃疡穿孔等。

• 并发症：噬血细胞综合征等

◇ 检查结果

• 血清肌酶增高：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、醛缩酶、丙氨酸氨基转移酶和天天冬氨酸氨基转移酶增高，提示肌肉损伤。

• 血常规：白细胞可基本上正常范围，合并嗜血细胞综合征时可表现为白细胞、红细胞、血小板减低。

• 炎症标志物：C反应蛋白和红细胞沉降率可能升高。

• 自身抗体：ANA可阳性，但无特异性。肌炎特异性抗体(myositis-specific antibody, MSA)目前是诊断皮肌炎的重要血清学指标。抗 MDA5、抗TIF1γ、抗NXP2是最儿童常见的三种MSAs亚型。

• 肌肉核磁共振：可见肌肉群的水肿表现。

• 肌电图：提示肌源性损害。

• 肺部CT：合并间质性肺病时可见明显的间质性损害。

儿童专科医院的半天内，以皮疹、肌无力、脂肪萎缩、乏力消瘦、发热、黄疸起病的小鑫便得到了初步诊断方向和及时治疗。对于孩子“存活3个月”的疑问，小鑫父母仍旧是惴惴不安。小鑫的验血报告提示血常规两系降低、肌酶增高，磁共振显示大腿肌肉群异常信号，肺部CT提示肺部条索灶，胸膜下可见斑片状渗出影，肌电图提示肌源性损害……各项目结果回馈均符合医生的判断。所以小鑫被明确诊断为幼年性皮肌炎、噬血细胞综合征、间质性肺炎。但病情凶险，噬血细胞综合征可能恶化，讨论后果断予以大剂量甲强龙激素冲击和环磷酰胺治疗方案，同时辅与保肝利胆、预防激素副作用等治疗。经过4天的治疗，小鑫的精神和肌力明显有改善，血常规指标、转氨酶、胆红素等指标也在稳步好转。住院7天后，小鑫好转后顺利出院并预约一月后再入院治疗。

三、恶化、绝处逢生

1月后，小鑫因为咳嗽、气促紧急入院。入院后立即予以鼻导管吸氧，原发疾病予以静脉病种球蛋白和激素治疗，肺部感染予以2联抗生素抗感染。即便如此，小鑫的病情也迅速在恶化，2天后小鑫呼吸困难。短短48小时内，小鑫肺部胸片进展至纵膈气肿加重、气胸、白肺、肺部出血。监护室内小鑫依靠呼吸机维持着呼吸，小小的生命脆弱得如同大海里的一叶扁舟。

基于小鑫幼年型皮肌炎伴间质性肺炎且MDA5抗体阳性的病情基础，现在纵膈积气、气胸、肺出血均与间质病变加重的病情基础有关，目前表现为快速进展型间质性肺病，此病在成年人6个月存活率不到50%！并且，患儿目前合并严重肺部感染。此刻原发疾病的免疫抑制治疗和抗感染治疗的矛盾难题摆在风湿科医生面前。在病魔面前，不能有丝毫任何犹豫和纠结，经沟通后立即给予治疗方案：积极抗感染的同时，大剂量静脉丙种球蛋白、大剂量激素冲击和血液净化治疗，同时积极完善病原学检测，积极抗感染治疗。经过第一轮治疗后，小鑫依赖的呼吸机吸入氧浓度分数从90%逐渐下降至60%。第二轮治疗后，小鑫逐渐成功脱离呼吸机。1月后顺利回到了普通病房。

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◇ 皮肌炎的危重症：

• 皮肌炎累及肺：急进性间质性肺病。

• 皮肌炎累及消化道：胃肠道血管病变，消化道溃疡、穿孔。

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四、慢病管理

ICU最凶险的一段治疗虽然告一段落，但风湿科专科医生对小鑫的治疗并没有结束。后续面临的是长期疾病治疗方案的决策、营养恢复、功能锻炼等诸多考量。在后续的半年随访中，小鑫的病情越来越好转。从瘫在床上不能运动到可以做仰卧起坐、甚至跳绳，严重的肺部病变逐渐恢复接近正常；从死亡边缘挣扎至恢复上幼儿园，可以正常参加儿童活动。生命的光芒重新照亮了小鑫前进的道路。

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▲ 图注：康复后小鑫的跳绳训练

◇ 幼年型皮肌炎的诊治难点及经验分享

1. 幼年皮肌炎早期诊断的困难：极易被误诊。特别是以皮疹起病的患者，多被误诊为“湿疹”。因此需要与皮肤科医生沟通，不明原因“湿疹”的患儿，需关注全身症状，如发热，有无肌无力的临床迹象（运动能力倒退，喜“抱”等）。但部分患儿可表现为无肌病或低肌病，所以给“及时诊断”又带来了阻碍。因此，皮肤科医师，对于反复就诊的 “湿疹”患儿，需要有足够的警惕性，及时进行肝酶，肌酶检测，及时请风湿科医生会诊，必要时进行肌肉磁共振，肌电图等检查。

2. 极易累及肺间质病变（ILD）：是儿童风湿性疾病中最易合并肺间质病变的病种，往往低肌病/无肌病性皮肌炎患儿的肺间质病变风险更高，预后不容乐观。及时确诊并给予恰当治疗是成功的关键因素。因此，需与呼吸科医生紧密沟通，对于不明原因的肺间质病变，需要排查是否罹患幼年炎症性肌病（IIM）。在JDM中MDA5抗体和JO-1抗体等抗体阳性的患者，肺间质病变的发生率最高。因此，肌炎特异性抗体的检测能迅速筛选出具有合并ILD风险的JDM患者，给予定期筛查以避免漏诊，延误治疗时机。

3. 二代测序技术助力迅速查找病原：虽然患儿开始经过治疗病情曾一度稳定，但出院不久就不幸合并了重症肺炎，使原本的肺间质病变雪上加霜，甚至并发了气胸。积极地实施纤维支气管镜，获得的肺泡灌洗液果断送检二代测序，迅速明确病原（耶氏肺孢子虫）后，给予针对性的抗感染方案，迅速解决了感染第一道难关。

4. 多团队倾力协作是成功的关键：呼吸支持（机械通气，气胸的处理，甚至需要高频振荡，依赖高浓度的氧），血液净化（血浆置换，免疫吸附，CRRT等）祛除致病因子（MDA5），原发病积极免疫治疗与抗感染治疗之间的平衡，抗纤维化药物的及时介入等，前后凝聚了复旦儿科风湿科，重症医学科，感染科，胸外科团队的精诚合作，终于将小鑫从“死亡线”上拉了回来。

5. MDA5阳性的JDM患者合并重症肺间质病变是治疗难点：抗炎治疗是首要（激素，免疫抑制剂，静脉丙种球蛋白，甚至联合血液净化等可协助致病抗体的清除）因素；监控感染需牢记（预防感染不可少，合并感染时当迅速明确病原，积极精准抗感染）；抗纤维化需适时（对于亚急性的肺间质病变，抗纤维化治疗获益更大）。

◇ 预后

• 治疗的进展已降低了JDM患儿的死亡率和并发症发病率。早期治疗可能会将JDM限制为单周期模式。

• 死亡率 — 报道的死亡率已从20世纪60年代(给予常规糖皮质激素治疗之前)的大于30%降至21世纪初(开始早期联用免疫抑制治疗)的小于2%或3%。

• 病况 — 由于生存率的上升，JDM的远期结局变得越来越重要。慢性持续性或多周期疾病患者和初始疾病活动度评分较高的患者预后更差。

• 会使疾病更严重和预后更差的其他危险因素包括：存在溃疡性病变、全身性水肿或胃肠道受累。影响生存状况的病况主要包括多器官系统损伤(包括皮肤、肌肉骨骼、内分泌、肺)、功能受限及持续性疼痛。

供稿：上海市医学会儿科分会免疫学组

作者：管皖珍 复旦大学附属儿科医院风湿科

审核：孙　利 上海市医学会儿科学分会免疫学组副组长，复旦大学附属儿科医院风湿科副主任医师

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